Dla wielu pacjentów z przepukliną dysku leczenie początkowo nie musi obejmować operacji kręgosłupa. Niektórzy pacjenci będą dobrze reagować na leczenie zachowawcze, takie jak ćwiczenia, leki lub blokady.

Obraz MRI T2 zależny.
Dyskopatia L5/S1 - ekstruzja jądra miażdżystego.

Dyskopatia czyli przepuklina dysku jest mechanicznym uszkodzeniem krążka międzykręgowego. Jest to najczęstsza przyczyna bólu krzyża pomiędzy 30 a 50 rokiem życia.

Dyskopatia dotyczy w większości (ponad 70%) odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, rzadziej odcinka szyjnego (mniej niż 20%), a najrzadziej w odcinku piersiowym (poniżej 5%).

Mechanizm powstawania uszkodzenia krążka międzykręgowego.

Dysk jest niewielkim elastycznym krążkiem pomiędzy kręgami. Jest zbudowany z kolagenowej osłony - pierścienia włóknistego (na zewnątrz) i jądra miażdżystego (w środku). Dysk działa jak łożysko i amortyzator.

Uszkodzenia dysku z jego uwypukleniem do kanału kręgowego nazywamy przepukliną krążka międzykręgowego czyli potocznie dyskopatią. Uwypuklenie dysku może prowadzić do ucisku korzeni nerwowych i powodować ból “krzyża” oraz rwę kulszową. W odcinku szyjnym mówimy o bólu karku i rwie ramiennej.

Z powodu budowy anatomicznej (asymetria krążka międzykręgowego) i pracy w przodopochyleniu (np długotrwałe siedzenie lub skłony),  dysk jest szczególnie narażony na uszkodzenia tylnej i tylnobocznej części pierścienia włóknistego.

Podczas zgięcia dochodzi do rozciągnięcia tylnych części pierścienia włóknistego i powstawania szczelin w jego strukturze. W pęknięcia te wnika bezpostaciowa masa jądra miażdżystego. Sam pierścień może się uwypuklać, często jednak dochodzi do przerwania jego ciągłości i „wlania” się fragmentu jądra miażdżystego do otworu międzykręgowego i rzadziej do kanału kręgowego. W taki sposób postaje ekstruzja lub sekwestracja jądra miażdżystego – skrajnej postaci przepukliny dysku. Wtedy często pacjenci uskarżają się na rwę kulszową (ból korzeniowy promieniujący do kończyny).

Gdy dysk traci odpowiednią zawartość wody i staje się bardziej płaski, zmniejsza się zakres ruchu i amortyzacja. Ten proces, bez przepukliny, może powodować ból.

W sytuacji, kiedy dojdzie do rozerwania pierścienia włóknistego, a fragmenty jądra miażdżystego wydostają się do kanału kręgowego mówimy o ekstruzji lub sekwestracji dysku i stan ten może powodować konieczność operacji przepukliny dysku.

Objawy

Objawy dyskopatii lędźwiowej:

• Ból przewlekły lub ostry w dolnej części pleców, który nasila się podczas skłonów, siedzenia, kaszlu lub kichania.
• Rwa kulszowa: bardzo siny, ból do nogi lub stopy,
• Pieczenie, mrowienie i drętwienie nogi lub w okolicy krocza,
• W ciężkich przypadkach osłabienie nogi (niedowład), opadanie stopy i utrata kontroli nad zwieraczami.

Objawy dyskopatii szyjnej są analogiczne lecz dotyczą karku i kończyn górnych, a w poważnych uszkodzeniach występują także objawy w kończynach dolnych i zwieraczach. W ciężkiej przepuklinie dysków szyjnych mogą występować objawy mielopatii z niedowładem.

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka zaliczamy wszystkie te pozycje i czynności, które powodują zniesienie fizjologicznej lordozy w odcinki lędźwiowym kręgosłupa. Szczególnie długotrwale siedzenie w nieprawidłowej pozycji (praca biurowa, kierowcy zawodowi, uczniowie i studenci). Istotne są także wszystkie często powtarzane skłony kręgosłupa do przodu, nieprawidłowo wykonywana praca w przodopochyleniu (pracownicy fizyczni, pielęgniarki, chirurdzy, gospodynie domowe itp.). Szczególnie ważnym czynnikiem ryzyka jest nieprawidłowe podnoszenie ciężaru połączone ze skrętem tułowia.

Nie ma badań naukowych udowadniających wpływ cech osobniczych (wzrost, masa ciała, elastyczność, siła mięśniowa mięśni tułowia, kondycja fizyczna), nie mniej wydaje się, że osoby wysokie (z długim kręgosłupem) częściej odczuwają ból krzyża. Jest to prawdopodobnie spowodowane tym, że podnoszą one ciężar na „dłuższej dźwigni” swojego długiego kręgosłupa i na dyski działają wielokrotnie większe siły niż w przypadku osób niższych (dłuższe ramię siły i większy moment siły).

Wyniki badań obrazowych (MRI, RTG) nie mają wartości prognostycznych.

Podsumowując: czynnikiem ryzyka bólów krzyża jest sposób wykonywania pracy (skłony, rotacje tułowia, wibracje całego ciała), a nie jej rodzaj (praca fizyczna, siedząca itp.).

Pozycje zgięciowe tułowia są najpowszechniejszym
czynnikiem ryzyka dyskopatii.

Czynniki ryzyka w skrócie

• wiek 30-50 rok życia
• nagły skłon lub rotacja tułowia
• podniesienie ciężaru w skłonie
• uraz (szczególnie w odcinku szyjnym)

Diagnoza dyskopatii

Dla postawienia diagnozy decydująca jest rozmowa z lekarzem. Podczas pierwszej wizyty zostanie przeprowadzone badanie lekarskie, koncentrujące się na kręgosłupie i kończynach.

Omówione zostaną lub zlecone nowe badania dodatkowe takie jak zdjęcia rentgenowskie (RTG), rezonans magnetyczny (MRI), badanie tomografii komputerowej (CT) oraz w skomplikowanych przypadkach, inne badania

Należy pamiętać, że rozpoznanie dyskopatii stawia się przede wszystkim na podstawie wywiadu i badania lekarskiego.

Leczenie dyskopatii

Dobrą informacją jest to, że większość pacjentów z przepukliną dysku nie wymaga operacji.

Leczenie nieoperacyjne - zachowawcze.

Podstawowym rodzajem leczenia są ćwiczenia fizyczne czyli kinezyterapia. Aktualnie najlepiej naukowo  udowodnioną (zasady Evidence Based Medicine) metodą jest metoda McKenzie.

Mogą być także stosowane: trakcje lędźwiowe, ruch niespecyficzny, leki przeciwbólowe, leki wspomagające regenerację uszkodzonych korzeni nerwowych, leki zmniejszające napięcie mięśniowe, a w trudnych przypadkach leki sterydowe.

• Kinezyterapia: ćwiczenia fizyczne, ruch. Kinezyterapia została szeroko udokumentowana w leczeniu dyskopatii lędźwiowej i szyjnej, natomiast nigdy nie udowodniono korzyści z terapii pasywnych (odpoczynek, leżenie, fizykoterapia, masaże, gorsetowanie).
• Trakcje - wyciągi lędźwiowe
• Leki przeciwbólowe stosowane w celu zmniejszenia bólu - jest to tylko leczenie objawowe, brak jest substancji działających przyczynowo. Nie istnieje farmakologiczne leczenie przyczynowe przepukliny dysku.
• Blokady okołokorzeniowe, nadtwardówkowe i do dysku to wstrzyknięcie leku przeciwbólowego i sterydowego. Jest to metoda zmniejszenia bólu (rwy kulszowej) i obrzęku  struktur nerwowych u pacjentów, u których nie ma poprawy po wcześniejszym leczeniu.

Operacja przepukliny dysku

Schemat operacji dyskopatii.
Po lewej prawidłowy krążek międzykręgowy, w środku
obecna przepuklina uciskająca korzeń i powodująca rwę kulszową,
po prawej odbarczony korzeń, pacjent bez objawów.

Jeżeli po mimo leczenia zachowawczego pacjent nadal odczuwa ból, szczególnie ból o typie rwy kulszowej zostanie mu zaproponowane leczenia operacyjne. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest minimalnie inwazyjna operacja mikrodyscektomii. Po takiej operacji pacjent z reguły wstaje w tym samym dniu i jest wypisywany do domu rano, następnego dnia po operacji. Pobyt  w szpitalu to przeważnie 1 doba.

W rzadkich przypadkach przepukliny nawrotowej, zwykle u pacjentów wcześniej operowanych wykonywane są większe zabiegi spondylodezy.

Ważne!

W leczeniu dyskopatii nie powinny być stosowane: niesterydowe leki przeciwzapalne (hamują gojenie uszkodzonego dysku), tzw. sznurówki lędźwiowe – miękkie gorsety ortopedyczne i fizykoterapia czyli tak zwane zabiegi (brak dowodów naukowych). Brak jest także dowodów na działanie lecznicze chiropraktyki, osteopatii i masaży.

“Czerwone flagi” - natychmiast skontaktuj się z lekarzem jeśli:

• ból rozprzestrzenia się w dół nogi,
• występuje drętwienie, osłabienie lub mrowienie w pośladkach, genitaliach i nogach
• nie ma kontroli nad zwieraczami,
• występują trudności w oddawaniu moczu,
• występuje gorączka, niewyjaśniona utrata masy ciała lub inne objawy poważnej choroby
• brak poprawy przez 14 dni od początku bólu,
• występują trudności z chodzeniem lub staniem,
• ból jest gorszy w nocy, albo podczas leżenia.